初診診療予約

初診診療予約

予約を取られる方は1週間先のご希望日時を3つ、2週間先の希望日時を2つ書いてください。ただし急患の方は直接電話で予約をお願いします。

氏　　名：

（※）

年　　齢：

才

性　　別：

男　　女

郵便番号：

住　　所：

電話番号：

（※）

受診内容（受診希望内容、症状など）：

診療希望日：
　
　

１　月　日　時間
２　月　日　時間
３　月　日　時間
４　月　日　時間
５　月　日　時間

星野歯科駒沢クリニック	診療時間	9:30～19:00
星野歯科駒沢クリニック	休診日	日・祭日

※矯正治療ご希望の方は日曜日も隔週で選択可能です。

希望診療科目：

（複数回答可）必ずご記入下さい。
インプラント治療（歯の欠損がある方）
矯正歯科（歯並びを治したい方）
歯周病治療（歯がグラつく、歯茎より出血、膿のある方）
審美歯科治療（被せもので見た目を治したい方）
無痛治療（レーザーや笑気ガスを希望される方）
その他（検診、その他、ムシ歯）

駐　車　場：

駐車場をご利用になりますか
利用する　　　利用しない

電子メール：

（※）

電子メール：

確認のため、もう一度入力して下さい。
（※）

当院のサイトは何でお知りになりましたか？

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　　Yahoo!　　google　　MSN　　その他検索
●リンク
　　バナー　　歯科系サイト　　その他のサイト
●その他
　　知人の紹介　　雑誌
　　上記以外

※うまく送信できない方は、下記メールアドレスまで直接メールして下さい。
info@hoshino-dental.com

※万一、メールが送信できない場合は、直接クリニックへお電話にてご予約ください。
星野歯科駒沢クリニック　TEL：03-5486-8440

携帯からも
ご予約いただけます。

星野歯科駒沢
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